ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ №00042219
г.Тула 06.10.2023
Общество с ограниченной ответственностью "Поликлиника ВИРМЕД", адрес: 300028, г. Тула, ул. Болдина, д.98, ОГРН 1097100000612, ИНН 7104059555,
именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Князевой И.Ю., действующего на основании Устава и лицензии № Л041-01187-71/00561810 от 16.06.2016.,
срок действия бессрочно, выданной департаментом здравоохранения Тульской области (г. Тула,ул.Оборонная,д.114г,тел.(4872) 31-20-33), с одной стороны и
Пациент (законный представитель)
ФИО ПАЦИЕНТА
адрес места жительства (либо иной адрес): МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА И ТЕЛ,ПАЦИЕНТА
данные документа, удостоверяющего личность : СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ПАЦИЕНТА
с другой стороны, вместе именуемые Стороны, заключили договор (далее - "Договор") о нижеследующем:
- Предмет договора
1.1. Исполнитель берет на себя обязательство оказать Пациенту следующие медицинские услуги:
В01.047.001.1 Консультация врача-терапевта первичная ( высшей категории)
(далее - Услуги), отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики, лечения, разрешенным на территории РФ, порядка
оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, а Пациент обязуется оплатить их в порядке и размере, установленных Договором. Срок
ожидания Услуги - в день обращения Пациента.
1.2. Пациент подтверждает, что он до заключения Договора был уведомлен Исполнителем о следующем:
- граждане, находящиеся на лечении, в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обязаны
соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских
организациях;
- несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного
режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или
отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя (Пациента).
- Права и обязанности сторон
2.1. Пациент обязуется:
2.1.1. оплатить медицинские услуги в размере и порядке, предусмотренном Договором;
2.1.2. до назначения курса лечения сообщить лечащему врачу все сведения о наличии у него других заболеваний, известных ему аллергических реакциях,
противопоказаний к применению каких-либо лекарств или процедур, а также другую информацию, могущую повлиять процесс оказания Услуги. При
прохождении лечения сообщать лечащему врачу о любых изменениях самочувствия;
2.1.3. соблюдать график приема врачей-специалистов; заблаговременно информировать Исполнителя о необходимости отмены или изменения назначенного
ему времени получения Услуги. В случае опоздания Пациента более чем на 30 (тридцать) минут по отношению к назначенному времени получения Услуги,
Исполнитель оставляет за собой право на перенос времени получения Услуги;
2.1.4. согласовывать с лечащим врачом употребление психотропных препаратов, алкоголесодержащих напитков, лекарств, лекарственных трав, мазей, и т.д.
2.2. Пациент имеет право:
2.2.1. выбрать лечащего врача (с учетом его согласия);
2.2.2. получать от Исполнителя для ознакомления в доступной для понимания и восприятия форме любые сведения о состоянии своего здоровья, протекании
лечения, данные промежуточных обследований, результаты анализов
2.2.3. требовать сохранения конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью, диагнозе, состоянии (врачебной тайны);
2.2.4. отказаться от получения Услуги и получить обратно уплаченную сумму с возмещением Исполнителю фактически понесенных расходов, связанных с
исполнением обязательств по Договору.
2.3. Исполнитель обязуется:
2.3.1. обеспечить соответствие предоставляемых услуг лицензии, медицинским технологиям, законодательными и иным нормативным правовым актам РФ, в
том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи;
2.3.2. использовать информацию, касающуюся состояния здоровья Пациента только по прямому назначению, соблюдать врачебную тайну, в том числе
конфиденциальность персональных данных;
2.3.3. обеспечить выполнение принятых на себя обязательств силами собственных специалистов, а при необходимости привлекать третьих лиц к исполнению
своих обязанностей по Договору;
2.3.4. сведения о факте обращения за медицинской помощью и иная информация о состоянии здоровья, полученная в результате обследования и лечения
являются врачебной тайной и разглашению не подлежат (согласно п. 1 ст. 13 закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» №323 от 21.11 2011 г.», за
исключением случаев, предусмотренных законодательством.
2.3.5. выдать Потребителю медицинские документы, содержащие сведения о состоянии здоровья после получения Услуги, включая сведения о результатах
обследования, диагнозе, о методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских
изделиях и другую информацию без взимания дополнительной платы – в срок не позднее 10 (десять) рабочих дней с даты соответствующего обращения
Пациента к Исполнителю.
2.4. Исполнитель имеет право:
2.4.1. использовать результаты оказания Услуги, описание хода лечения и прочую информацию в качестве примера при опубликовании в специализированной
медицинской литературе без указания персональных данных Пациента.
- Стоимость, сроки и порядок оплаты услуг
Общая стоимость услуг: 1 710р.
В01.047.001.1 Консультация врача-терапевта первичная ( высшей категории) 1шт. 1 710р.
3.1. Стоимость Услуг составляет: 1 710р. Одна тысяча семьсот десять рублей ноль копеек
3.2. Оплата Услуг осуществляется Пациентом при заключении Договора в порядке 100-процентной предоплаты путем внесения наличных денежных средств в
кассу Исполнителя или по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя.
3.3. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг по результатам обследования и лечения стоимость услуг может быть изменена путем
подписания Сторонами дополнительных соглашений к Договору.
Договор: 00042219
Пациент: Время: 13:10
Медработник: Маклакова Елена Николаевна Время приема: Кабинет: 17a
Оказанные услуги: В01.047.001.1 Консультация врача-терапевта первичная ( высшей категории)
- Ответственность сторон
4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора Стороны несут ответственность в соответствии с действующим
законодательством РФ
4.2. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, если докажет, что причиной
такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) стало нарушение Пациентом условий настоящего Договора.
4.3. Исполнитель не несет ответственности за ухудшение состояния здоровья Пациента, которое может возникнуть после оказания медицинской услуги, но не
вследствие ее.
- Прочие условия
5.1. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон. Стороны в соответствии со ст.
160 Гражданского кодекса РФ признают равную юридическую силу собственноручной подписи и факсимильной подписи на Договоре, дополнительных
соглашениях и приложениях к Договору, а также на иных документах, имеющих значение для его исполнения, изменения или прекращения.
5.2. Договор вступает в силу с момента подписания и завершается получением Пациентом Услуги.
5.3. Все споры, вытекающие из Договора, Стороны будут по возможности решать путем ведения переговоров. При невозможности достижения согласия спор
подлежит передаче на рассмотрение суда.
5.4. По соглашению Сторон договор может быть изменен или расторгнут. Все изменения и дополнения к Договору должны быть совершены в письменной
форме в порядке, предусмотренном действующим законодательством.
5.5. Перечень предоставляемых Исполнителем услуг, составляющих медицинскую деятельность, в соответствии с лицензией № Л041-01187-71/00561810 от
16.06.2016 г.:
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются следующие работы (услуги):
- • при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок),
лабораторной диагностике, медицинскому массажу, организации сестринского дела, рентгенологии, сестринскому делу, сестринскому делу в предприятии,
физиотерапии, функциональной диагностике;
- • при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок),
организации здравоохранения и общественному здоровью, педиатрии, терапии;
- • при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением
использования вспомогательных репродуктивных технологий), акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий),
аллергологи и иммунологи, гастроэнтерологии, дерматовенерологии, детской урологии-андрологии, детской хирургии, инфекционным болезням, кардиологии,
клинической лабораторной диагностике, колопроктологии, мануальной терапии, неврологии, организации здравоохранения и общественному здоровью,
оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, профпатологии, психиатрии, психиатрии-наркологии, психотерапии,
пульмонологии, ревматологии,рентгенологии, рефлексотерапии, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии,
функциональной диагностике, хирургии, эндокринологии, эндоскопии.
При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы
(услуги):
- • при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам профилактическим;
- • при проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию кандидатов в усыновители, опекуны (попечители) или приемные
родители, медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством, медицинскому
освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием;
- • при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи, экспертизе профессиональной пригодности, экспертизе временной
нетрудоспособности.
Исполнитель Пациент
даю свое согласие ООО «Поликлиника ВИРМЕД» на обработку следующих категорий моих персональных данных: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения,
серию и номер документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации или иной адрес, социальный статус, место работы, профессии, должности, данные о
состоянии здоровья, заболеваниях, оказанных медицинских услугах. Обработка персональных данных проводится с целью: осуществления ООО «Поликлиника
ВИРМЕД» медицинской деятельности и исполнения обязательств по заключенным договорам. Предоставляю право совершать следующие действия с
персональными данными, совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств (смешанная обработка): сбор, запись,
систематизация, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передача (предоставление, доступ на основании федеральных законов,
устанавливающих цель и условия получения персональных данных), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Срок хранения Исполнителем
указанных персональных данных Пациента - 25 (двадцать пять) лет. Если действующим законодательством РФ для отдельных категорий персональных данных
будут установлены иные сроки хранения, Исполнитель будет хранить персональные данные в течение установленного законодательством срока. Настоящее
согласие может быть мной отозвано. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных»,
права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
Пациент
"___"___________ 2023г. ______________________/_____________/
Директор ООО "Поликлиника ВИРМЕД"
_______________ Князева Ирина Юрьевна ______________________/_____________/
Согласие на обработку персональных данных
Я, ФИО ПАЦИНТА,